理赔申请书（合集7篇）

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篇1：理赔申请书

申请人：xxx

单位地址：xxx

法定代表人：xxx

事故当事人：张xx

性别：男

出生年月：1966年12月20日

工作岗位：岩工

联系电话：xxx

家庭地址：xxx

事故发生经过：

20xx年11月4日8点15分左右，1号井岩工班四位同志，在六一硫铁矿的2中段中深孔采场进行敲帮问顶工作后，没发现顶板有险情。王松成、张万柱拿起爬子进行扒渣，这时顶板突然自然脱落一块矿石，将张万柱推倒，左腿跪下至到漏斗底部（漏斗深度在4—5米左右）将腿砸伤。

此次事故经呼伦贝尔市人民医院初步诊断：1、左胫腓骨、跟骨粉碎骨折2、左外踝骨折，左内踝开放性骨折3、创伤性休克4、头部开放性外伤5、左肺挫伤6、肾囊肿，血肿不除外。后转入黑龙江省医院，经诊断：左胫骨平台粉碎性骨折并感染，左胫骨近端粉碎性骨折，左跟骨开放性粉碎性骨折，左小腿骨筋膜室综合症，左外踝感染，后将左大腿截肢。

根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对此次受伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。

此致

敬礼！

申请人：xxx

20xx年x月x日

篇2：保险理赔申请书

_保险公司 ： 我叫___，年龄_岁，所在学校____ 。2011年_月 _日 _时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险 ，(保险单号____，保险名____ ，)特提出理赔申请，望予以接纳办理 。 此致敬礼 申请人 ___ __年__月__日

保险理赔申请书范文2我叫_×，男，身份证号码是：_________系_县_镇_村五组村民，是_中学九年级学生_×(男，身份证号码是：_________，__年_月参加贵公司学生团体平安保险)()的父亲，被保险人_×在_×医院被确诊患___病，经多方医治无效，于__年×月_日死亡。 今委托被保险人_×的母亲_×，女，系_县_×镇_×村五组村民，身份证号码：_________， 办理被保险人_×的保险理赔事宜，特提出理赔申请 望予以接纳办理 此致 申请人：_× __年__月__日

__保险公司

我叫___ 年龄_岁 所在学校____ 20__年_月 _日 _时 在学校上体育课期间打球导致手臂受伤，送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费___元，因我办理贵司保险，保险单号____ 保险名____ 特提出理赔申请，望予以接纳办理。

此致

申请人 ___

篇3：保险理赔申请书

申请人：___，男，汉族，____年_月__日生，身份证号码_______，住__市________，电话_______

被申请人：________有限公司

地址：__市_______

法定代表人：___电话：_______

申请要求

1、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人七个月的经济补偿和赔偿金;

2、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人九个月医疗补助费(以最后劳动能力鉴定为准);

3、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人未签无固定期限劳动合同十二个月的双倍工资;

4、请求贵委员会裁决被申请人支付申请人三个半月的工资;

5、请求贵委员会裁决被申请人为申请人补交社会保险并办理相关手续;

6、请求贵委员会裁决被申请人承担申请人的医疗费用。

篇4：保险理赔申请书

"交通事故误工费证明

兹证明：___(男，汉族，身份证号： )系我单位正式职工，担任 职务，月收入 人民币整; 在年月日至年月日期间，因发生交通事故受伤，未到本单位上班，共计误工天，根据本单位规定，扣发上述期间工资总计为(小写： )人民币整。特此证明。

以上内容真实无误，我单位对此承担相应的法律责任。

____单位名称盖章

____财务人员签字

____年__月__日

篇5：保险理赔申请书

联系电话：xx

被申请人：x市烹饪专科培训学校，地址：x市x路x号，代表人：x，该学校校长。联系电话：xxxx。

申请人与被申请人因劳动争议一案，经x省x市中级法院(20xx)x市中法民一终字第xx号民事判决书已审理终结，现本判决给双方当事均已送达，并发生法律效力，但被申请人拒不履行判决义务，现依法请求强制执行。

执行请求

一、依法强制被申请人支付申请人双倍工资xxx元;

二、依法强制被申请人支付申请人会费xx元;

三、依法强制被申请人为申请人补交x年x月x日至x年x月x日的社会养老保险费，具体缴费办法和数额按照相关法律规定由养老保险经办机构核定。

四、依法强制被申请人支付本案的'受理费10元。

申请人：

时间：

篇6：保险理赔申请书

申请人：姓名XXX，性别X，年龄X，身份证号：XXX

联系电话：XXX

住址或单位:XXXX

请求事项

请求XX赔偿申请人医疗费、误工费、护理费、营养费等共计XXX元。

事实与理由

申请人与XXX于20XX年X月X日X时X分，在XX路段发生交通事故，未向人民法院提起民事诉讼，现请求贵队对交通事故损害赔偿事宜进行调解。

申请人：

时间：

篇7：保险理赔申请书

我叫XXX，年龄X岁，所在学校XXX。20xx年X月X日X时，在学校上体育课期间打球导致手臂受伤送院治疗，现已痊愈。在医院期间花费医药费X元，因我办理贵司保险，(保险单号XX，保险名XXX，)特提出理赔申请，望予以接纳办理。

申请人：

时间：