生育保险工作汇报

（1）数据获取渠道少，数据分析困难

1.生育保险参保人员和企业基本情况：生育参保人数、参保率、单位的覆盖面等情况了解，现在是社保负责这块登记、缴费的业务，数据这块可以向社保调取，在12月底，登记、缴费业务将会归于咱们医保，数据调取会容易。

2.生育保险定点医疗机构服务情况：a.门诊产检费用是没有实时结算，手工报销，门检对应医疗机构范围是全市范围，甚至全国，统计较困难。b.全区生育保险定点医疗机构住院实时结算情况：丰台有分娩住院实时结算资格医院共12家，其中三级医院7家，二级医院5家；12家分娩实时结算医院所对应的是在丰台住院分娩的人员，而手工报销是对应在本区参保人员，统计参数不一样。这一块的应对措施是优化系统，进行信息互联互通。

（2）优化和完善审核系统

生育申报系统孤立，自成小体系：生育系统是没有和基本医疗系统并入，4月1号前生育手工报销全是手工填写申报，9月1号才全部开始报盘，开始数据化、网络化，并且，现在还没有走流转系统，所有的退单全是手写，下一步，会走流转系统，然后进一步应该是上智能审核系统，实现无纸化审核。

（3）规范申报流程和及时更新常见问题目录

咨询台电话咨询大部分都是关于生育的问题，其次，是受理处的咨询服务，也常常需要审核人员去回答；加大宣传，及时发现反馈审核中的常见问题，并做成“常见问题”，在公众号或形成问题展板，及时发布告知。

退单高，特别是报盘系统上线后，为了规范经办人的报盘行为，要求退单问题，虽然退单会增加，但可以规范申报流程。

（4）在日常审核中提高对欺诈骗保行为的警觉性

生育欺诈骗保工作主要在2个方面：一是定期对医疗机构生育保险费用异常情况开展专项检查工作，发现违规行为，及时追回违规费用，并将检查结果及处理情况报市中心，去年12月，我们科对全区生育保险项目付费产科出血>500ml支付情况做了专项检查，发现有1.篡改病历行为2. 按项目付费上传项目与诊断不符3.手术耗材使用数量与病例不符，4.超量开药情况；5.靠项目付费情况，6.生育报销产科出血>500ml的次均费用高。

二是参保人方面，主要在于冒名就医，手工审核，主要是通过材料的审核，对是否冒名就医无法通过材料判断，只能通过骗保的举报、投诉案例；可以加强对医疗机构的管理，加大日常监督检查力度；推动举报奖励制度落地，规范举报处理流程。

（5）督促定点医疗机构加强自我管理

严格按生育及卫计等相关规定，及时准确维护三大目录库，规范诊疗行为，加强病案管理；

（6）加强政策宣传、教育，多渠道多方式解读医保政策

通过微信、电视、网络等视频或培训资料的推送，下基层现场培训指导等方式，引导广大参保人和医药机构了解医保政策和“红线”“雷区”。