矿业机械伤害一般生产安全事故防范和整改措施落实情况评估报告

【概述】

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【正文】

根据《阿巴嘎旗一般生产安全事故防范和整改措施落实情况评估办法（试行）》文件的要求，我旗于2020年8月21日成立了事故防范和整改措施落实情况评估组（以下简称：评估组）。评估组组成由政府常务副旗长、主管工业的副旗长以及政府办、工信局、应急管理局、公安局、自然资源局、人社局、生态环境分局、总工会等部门组成，特邀旗纪委监委、检察院、法院参加了评估工作。评估组于2020年9月28日召开第一次评估工作会议，制定了评估方案，明确了职责分工，并深入事故企业查阅资料，抽查员工掌握安全生产责任制、安全管理制度、操作规程情况等。经过评估组的共同努力，现完成评估报告如下：

一、事故概况：

2018年5月11日0点50分，阿巴嘎旗金地矿业有限责任公司在维修C160鄂式破碎机作业中发生一起机械伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失173.2229万元。

接到企业事故报告后，旗政府及时赶赴事故现场进行救援，妥善处理善后事宜，并按规定启动事故调查，成立了事故调查组，于2018年5月25日提交了事故调查报告。报告中显示：对事故责任单位及5名有关责任人进行了行政处罚，总计罚款33.4329万元，并提出5个方面的整改防范措施建议。

二、评估工作组织级开展情况：

2020年8月21日旗政府成立了评估工作组，由政府常委副旗长张立光任组长、政府副旗长陈建军任常务副组长、旗应急管理局局长额尔敦、工信局局长彭万喜任副组长、旗政府办、工信局、应急管理局、公安局、自然资源局、人社局、生态环境分局、总工会任成员的评估工作组，同时特邀请旗纪委监委、检察院、落实参加了评估工作。评估组在评估期间总计召开了2 次评估工作会议，就评估过程中发现的有关问题进行了研判，形成统一意见。

三、事故责任单位整改措施落实情况：

按照评估方案，评估组查阅了事故单位有关资料，深入现场开展现场核查，主要从严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系，安全生产培训教育，开展反“三违”活动，特种设备管理，开展警示教育，事故单位及有关责任人行政处罚，处分落实情况及党纪、政纪责任追究情况，对有关单位落实监管责任情况等进行了调查查阅。

经评估组阅查资料及现场核查，提出如下综合意见：

（一）、严格落实企业主体责任，健全安全责任管理体系方面：

事故单位总体能按照有关安全生产、法律、法规、规章执行，制定了安全生产责任制46份 、安全管理制度178份、 各岗位操作规程89份，内容基本涵盖了各岗位工种。成立安全生产领导机构，配备安全生产管理人员。定期不定期召开安全生产会议，按班召开班前会，按规定及时足额提取并切实管理好用足安全费用，累计提取6240万元，使用 5176万元，依法为从业人员缴纳工伤保险及企业安全生产责任险。

存在的问题：

事故单位虽然制定了“三项制度”，但也存在主体责任落实欠缺。经询问主要负责人及安全管理人员，对安法规定的职责及本单位制定的责任制内容叙述不全，应负的责任缺项。责任制制定的内容不细，未规定每月检查频次，未制定注册安全工程师责任制。未对公司级管控风险按期管控检查。

建议：及时修订补充完善安全生产责任制，并按规定实施。

（二）、安全生产培训教育方面：

事故单位能够按照规定对全员进行培训，2020年总计培训9次850人 ，特种作业人员按规定持证上岗。持证率100%。本次抽查培训档案5 份，抽查特种作业人员4人。三级教育培训内容，厂级教育涉及安全生产法律法规、责任制。车间级培训涉及安全管理制度，班组级培训涉及操作规程，体现了不同岗位培训重点各有侧重。基本达到提高从业人员安全意识。

存在的问题：

安全教育培训内容不全。对“三级教育”授课内容未按原国家安监总局第2号令突出培训重点内容，班组级培训未对操作规程进行重点培训。

建议：培训要符合企业的实际，按照岗位突出重点。

（三）、开展反“三违”活动方面：

“三违”现象是企业发生事故的致命因素，该企业在事故发生后能够按照阿巴嘎旗安全生产委员会关于印发《阿巴嘎旗安全生产领域开展反“违章指挥，违章作业和违反劳动纪律”专项行动实施方案》（阿安委会发【2018】8号）等文件执行，总结经验教训，开展了反“三违”活动，设立了举报奖励公式牌，并将违者予以公示，2020年处罚违者3人350元 。事故发生后相继开展了隐患排查活动，制定了隐患排查治理方案。为有效防控风险隐患，该企业自2018年按照工艺、岗位等开展了风险分级与隐患排查治理双重预防体系建设，共辨识出公司级管控风险130条，车间级管控风险418条，班组级管控风险351条，在隐患排查治理方面，2019-2020年总计排查出一般隐患629条，整改629条。

存在的问题：

虽然企业双重预防体系已运行，经抽查一线员工发现，对岗位存在的安全风险掌握的不全面，岗位风险因素辨识危害因素一知半解，运行体系未真正入心入脑，“三违”现象时有发生。

建议：强化一线员工的安全教育，牢固掌握岗位风险，杜绝违章作业。

（四）、特种设备安全管理方面：

经检查，企业特种设备安全管理较为规范，成立了安全管理机构，对特种设备安全管理进行了专门规定，特种设备及其安全附件均在检验有效内，现场作业人员具备相关特种设备基本操作常识，依据相关规定持证上岗，并定期开展安全隐患排查整治。执行危险作业审批确认制度。

存在的问题：一是未开展特种设备安全事故应急演练；二是未建立特种设备日常维护保养制度及特种设备隐患排查制度；三是未开展特种设备安全知识培训。

建议：立即建立特种设备日常维护保养制度及特种设备隐患排查制度；在三级安全教育培训中加入特种设备安全知识内容，按规定开展应急演练提高特种设备突发事件应对水平。

（五）、警示教育方面：

事故发生后，金地矿业开展了全员警示教育，深刻吸取事故教训，分析了发生事故的直接原因和间接原因。2019年银漫矿业“2.23”事故后。该企业迅速行动，开展了全方位的隐患排查，召开全体从业人员安全警示教育会，累计召开警示教育会7场。播放警示教育片10部。树立了“一厂出事故，万厂受教育”意识。

存在的问题：

该企业虽进行了警示教育宣传培训，但也存在重视程度不够，只是召开警示会议，未组织员工谈心得谈体会，上级印发的事故通报只是在管理层开会传阅，未落实到班组每个员工宣贯。未从事故中总结如何去预防潜在的安全风险。

建议：每次召开完警示会后，要让从业人员针对事故谈体会并形成书面材料，及时掌握员工的动态全方位提高安全意识。

（六）审查事故单位和责任人员行政处罚，处分落实情况。

事故调查报告对责任单位及5名责任人进行了行政罚款处罚；对本起事故负有主体责任的阿巴嘎旗金地矿业有限责任公司罚款人民币贰拾伍万元（250000.00元）；对金地矿业总经理兼党支部书记、企业法定代表人耿立锋罚款人民币伍万叁仟叁佰贰拾玖元（53329.00元）；对金地矿业副总经理王兴刚（主要负责选厂和安全）处罚人民币玖仟元（9000.00元）；对金地矿业安环处处长沙建军处罚人民币柒仟元（7000.00元）；对金地矿业选厂厂长蒋宏伟处罚人民币柒仟元（7000.00元）；对金地矿业选厂副厂长兼职安全员张建立处罚人民币捌仟元（8000.00元）。经核查以上处罚已执行完毕。

企业内部处分、处罚情况：

经审查，该企业只简单地对公司安全管理人员沙建军、蒋宏伟、张建立等三人给予行政警告处分，但主要负责人未对该起事故应付什么责任进行深刻的剖析。主要负责人未从企业的安全管理方面进行反思，深刻剖析事故发生的原因，今后如何处理安全与生产的关系。

（七）了解对有关责任人员党纪、政纪责任追究情况。

本次事故后安委会对北京华夏建龙矿业科技有限公司安全环保部副经理马育顺及阿巴嘎旗金地矿业有限责任公司主要负责人耿立峰进行约谈，约谈从总公司对子公司安全生产管理情况；今后如何加强对该子公司的安全管理。金地矿业企业安全生产管理情况；主要负责人安全生产职责履行情况；今后如何加强安全生产工作内容进行。同时旗政府副旗长陈建军对旗安监局局长额尔敦、经信局局长彭万喜进行诫勉谈话。主要针对金地矿业机械伤害事故及全旗预防生产安全事故的发生进行诫勉谈话，今后如何进一步加强政府部门对企业的安全监管力度、落实政府对企业的监管责任表态。两位局长一致表态;通过这次事故给我们的教训非常深刻，今后我们要牢牢牵住企业主要负责人这个牛鼻子狠抓企业主体责任落实，督促企业建立健全安全生产责任体系，把责任落实到岗位、落实到人头；从行业管理的角度一是落实全员安全生产责任制，加强反“三违”力度；二是加强企业安全生产教育和培训，切实提高企业安全管理水平；三是我们也要定期对企业安全生产状况进行督查。四是利用政策引导企业技术改造升级提高安全技术水平，确保我旗安全生产形势进一步提高。

本次事故未对有关责任人给予党纪政务处分。

四、综合评估意见

该企业各类证照齐全且在有效期内，总体能够按照国家有关安全生产法律法规执行，但在安全管理上存在诸多不足和差距，主要体现在安全管理团队安全知识匮乏，从业人员安全知识不足；制定的“三项”制度未及时修订、双重预防体系未真正起到作用，有些规章只停留在纸面上未落实到行动上，从业人员安全技能、安全意识有待进一步提高。

建议：由有关部门按照规定责令企业限期改正。

阿巴嘎旗金地矿业机械伤害一般生产安全事故防范和整改措施落实情况评估组

2020年10月12日