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医院卫生执法检查整改报告

发布时间:2014-07-30 作者: 点击:加入收藏

卫生执法检查组专家反馈意见总结及整改报告

 

2011630日,省卫生执法监督检查组专家对我院进行了认真、细致的检查,全院干部职工高度重视,及时安排部署,召开专题会议,对各位专家在检查中发现的问题及其意见和建议进行了整理,现将专家组检查意见和整改措施报告如下:

一、检查中存在的问题:

1.麻醉药物处方权管理混乱,无麻醉药物处方权的医生不能

开具麻醉药物;

2.麻醉处方必须是药师以上职称人员进行调配,并且医生和

司药人员签名要清晰;

3.麻醉处方没有按照有关要求按照日期编号登记;

4.各个科室储备的麻醉药物必须由药械科统一管理,科室要

有专人管理、登记;

5.处方书写不规范,有涂改无签名;

6.处方点评工作落实不到位,应每月进行点评并在全院通

报,要有相应的检查记录,医院应有相应的奖罚措施;

7.医疗垃圾废物处理不符合有关规定,应远离工作和生活

区,按照要求单独设置;

8.供应室:515日、611日两天的BD试验检测纸上有

水渍,但是,当班人员没有做相应记录,没有重新进行检测;

9.胃镜室:没有开展传染病上报工作,工作人员传染病知识

掌握欠佳,应加强培训并开展传染病上报工作;

10手术室:手术病人登记有缺项,剖腹产手术病人妊娠月份

记录不详。

11.眼科:温度监测q8h(要求q6h,不合规定;

12.输血科:储存血液的冰箱没有定期消毒和清理、没有相应

记录;

13.检验科:存放试剂的冰箱递补的试剂被水浸泡;

14.免疫室:试剂存放不合规定,有1盒试剂过期;

15.B超室:应在醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定”等有关的警示,每一台B超机器上均应张贴由当地性别比办公室统一发放的登记编号;

16.心电图室、彩超室、皮肤科有关工作人员资质不符合要求;

17.皮肤科没有传染病登记、报告记录,医疗垃圾废物处理不

合要求;

18.口腔科:物品存放柜中的无菌容器盒均已超过有效期。

二、整改措施:

(一)、药械科和临床药学室:

1.  严格按照《麻醉药品和精神药品管理条例》和《麻醉药品管

理办法》的有关要求,进行麻醉药品管理,明确临床医生麻醉处方权限,杜绝无麻醉处方权的人员开具麻醉处方,发现一次,处罚一次;

2.  负责麻醉药品调剂的药学人员必须符合有关资质规定,严格

审方,医生和司药人员签名要清晰,严把麻醉处方关,并按照要求进行登记;对于不符合规定和规范的麻醉处方坚决打回,不予以调剂并进行登记;

3.  药械科对全院范围内的麻醉药品进行统一管理,各科室要安

排专人进行管理和登记,责任到人,药械科要定期进行检查,及时发现问题、解决问题,对于管理混乱的科室进行全院通报批评并进行处罚;

4.  严格执行《麻醉药品、精神药品处方管理规定》,进一步加强

处方管理,继续开展有关处方书写的培训,规范临床处方书写质量,对于不符合要求的处方药房人员坚决打回,直至其处方合格后再予以调剂;

5.  进一步完善处方点评工作,纳入临床科室考核中,对于不符

合规范的处方,进行全院公示,并要责任到人,追究临床医生和相应调剂人员的责任,进行处罚。

二、医院感染办公室、防保科:

1.按照上级部门要求,加强医疗废物的管理和处理,在远离医疗

和生活区的地方建立专门的医疗废物处理场所;

2.进一步加强传染病管理和上报工作,对全院各科室传染病工作

进行统一管理,各科室要有专人负责,对于一经发现的传染病人要及时进行登记并按规定进行上报,医院感染办公室、防保科要切实发挥监督作用;

3.加强供应室及相关科室物品消毒管理工作,针对此次检查发现

的供应室、口腔科等科室出现的问题,我们立即予以了纠正,并对有关科室和人员进行了批评,要求其在今后的工作中,严格管理,各科室要安排专人定期进行检查、登记,发现问题,及时整改。

三、医务科、医技科室、人事科:

1.进一步加强业务管理,尤其是高风险科室的管理,比如手术室

要对每一例手术按照要求进行严格登记,不允许有遗漏、缺项等情况发生;

2.眼科温度监测不符合规定,已经按照有关要求改为q6h进行监

测;

3.检验科、免疫室的试剂存放要严格执行有关标准,科室要安排

专人定期进行检查、更换,并做好记录;储存血液制品的冰箱要按照要求定期消毒合和清理,并做好相应记录;

4.已经在B超室门口醒目位置张贴“禁止非医学需要的胎儿性别

鉴定和人工终止妊娠”等有关的警示,并已经向所在地综合治理出生人口性别比办公室申请进行登记;

5.对于心电图室、彩超室、皮肤科有关人员资质不符合规定的问

题,已经和医院人事科结合并向院领导进行了汇报,将对有关人员职业范围进行申请变更,无法变更的人员根据情况进行适当调整;

总之,通过此次检查,使我们更进一步认识到了我们工作中的不足,对我们的工作起到了很大的促进作用。在今后的工作中,我们一定会端正态度,严格按照专家的意见和要求进行积极的整改,对于有些能够短时间内解决的问题立即进行整改,逐步完善有关制度,各项工作都要安排专人负责,责任到人,谁的事情谁负责,使各项工作不断完善,对于类似的问题决不允许出现第二次。

最后,对各位专家和领导长期以来对我院工作的关心和支持表示衷心感谢,如有不当之处,还希望各位领导和专家批评指导。

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