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企业员工健康承诺表

发布时间:2020-02-25 20:24:38 审核编辑:本站小编下载该Word文档收藏本文

企业员工健康承诺表

姓名


性别


年龄


身份证号


手机号


出发地

   省    市    县(区)      乡镇(街道)   村

入县居住地

   省    市    县(区)      乡镇(街道)   村

联系人


手机号


出发时间


到达时间


交通出行方式

汽车□  火车□

飞机□  自驾□

车次/班次/航班号

中转信息及座位号


过去14天您是否曾经到过重点地区,或在其他有病例报告社区的居住史?

是□

否□

过去14天内您是否接触过确诊病例或疑似病例?

是□

否□

过去14天内您是否接触来自重点地区,或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状患者?

是□

否□

过去14天内您是否出现过发热、乏力、干咳、腹泻等症状?

发热□ 乏力□

干咳□ 腹泻□

本人是否在集中隔离医学观察场所留观过?

是□

否□

如存在上述任意一种情况,请详细说明:

 

本人对提供的健康相关信息的真实性负责。如因不实信息引起疫情传播和扩散,本人愿意承担由此带来的全部法律责任。

本人签名:                       时间:     年   月   日








说明:根据《刑法》第三百三十条规定:拒绝执行卫生防疫机构依照传染病防治法提出的预防、控制措施的,引起甲类传染病传播或者有传播严重危险的,处三年以下有期徒刑或者拘役;后果特别严重的,处三年以上七年以下有期徒刑。

企业返岗人员健康管理卡

序号

员工姓名

工种岗位

体温检测

出行方式

本人及亲属有无密切接触史

备注

第1次

弟2次

















































































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