卫生院医疗质量管理制度

卫生院医疗质量管理制度

2.1 医务科工作制度

1、在院长的领导下，根据医院工作计划，结合医疗、医技工作实际，组织实施全院的医疗预防保健工作。

2、拟定体现本院特点的医疗业务计划，经院领导批准后组织实施，并经常督促检查落实情况，按时总结汇报。

3、深入各科室了解和掌握医疗情况，组织重大抢救和院内外会诊，每季度检查一次各种制度的执行情况，改善服务态度，提高医疗质量，严防差错事故。

4、对医疗纠纷、医疗差错事故进行调查取证，及时组织讨论，提出处理意见。

5、监督检查药品、医疗器械的供应管理工作。

6、负责病案质量的检查、监督工作，由院医疗质量管理委员会和科医疗质量评价小组实行多层次、多环节控制，每月组织病历质量检查。

7、负责组织实施临时性院外医疗任务和对基层卫生单位的技术指导工作。

8、负责学术论文的征集工作，组织全院性学术会议，搞好学术经验和技术交流。

9、负责组织医务科所属人员政治学习，抓好病案统计和图书管理工作。

2.2 学术委员会工作制度

1、学术委员会在院长及分管院长领导下工作。

2、学术委员会不定期举行会议。

3、学术委员会任务：

⑴对医院业务发展规划提出建议。

⑵制订、审查医院科研项目。

⑶对新开展项目进行鉴定、定级。

⑷推荐院、市、省级优秀论文。

⑸审定参加省外学术会议人员条件。

⑹参与并指导医院重大业务活动。

⑺对医院工作制度及诊疗常规提出修改意见。

⑻参与鉴定医疗缺陷，讨论防止医疗不安全的因素。

⑼在各级各类医务人员业绩考评晋升时提出业务能力鉴定。

2.3 首诊负责制

1、严格执行首诊负责制，凡来院急诊病人，尤其是重危抢救病人均立即接诊，任何人无权拒绝。

2、对门诊病人中危重抢救病人、科间临界病人、跨科病人，首诊医师必须进行必要的检查、处理和病史记录，根据病情需要再决定留观、住院、转科、转院。对因推诿和未作接诊处理而引起的医源性差错、事故和纠纷，追究首诊医师责任。

3、对病情危重、复杂而涉及二科以上的病人，危及生命的休克等，首诊医师进行必要的应急抢救，同时急邀有关科室会诊协同处理，被邀科室和个人不得以任何理由，推诿和拖延，否则由此产生的一切后果均由当事人承担。

4、凡属专科危重病人，则由首诊医师首先给予救治，同时邀请有关专科医师会诊，如专科医师不在或本院无此专科应及时报告医务科，夜班时间报告总值班，待病人救治稳定后再决定转科或转院。

5、确实需转院病人应按医院有关制度办理，转院前，必须详细认真填写好抢救记录以供接收单位参考。同时落实护送措施。

6、凡重危抢救病人其主要生命指征（血压、脉搏、呼吸）不稳定，首诊科室应先积极抢救，等病情稳定，落实转院。对临界和跨科室病人的收住问题，原则上首诊医生决定，遇有困难时，报请院领导及医务科或总值班室决定。

7、对各科诊断不清，疑似传染病人应及时请会诊，尽量在确诊后转科，若因病情危重或其他原因，暂不转科时应就地处置，不得推诿。

8、对急、重、危病人的诊治，力求准确、及时，对收治中出现的问题，各科室和各级医务人员必须遵循先诊治、再协商的原则，决不允许任何科室或个人借故推诿，否则因此造成的一切后果由推诿者负责。

2.4 医疗安全管理制度

1、全院职工必须明确“救死扶伤，全心全意为病人服务”是医院的办院宗旨，必须牢固树立“病人第一，质量第一，安全第一”的观念。

2、加强医德教育，通过经常化、系统化、制度化的医德教育，使社会主义医德的理论、原则、规范和准则逐步变成每个职工的自觉行动。新职工要接受以医德医风教育为主要内容的上岗前培训。

3、各科室建立健全以岗位责任制和首诊负责制为中心的各项规章制度，做到有章可循，按章办事，违章必究。

4、每季或半年进行安全医疗情况分析，由医务科、护理部汇总情况，分析原因，院医疗事故鉴定委员会讨论、分析，并向院长办公会议汇报，以便及时发现问题，提出改正措施。

5、值班人员（包括临床、医技、行政、后勤各部门）不准擅自离岗。必须离岗（如会诊、下临床等）应讲明去向，单人岗位应在门口标明去向，所有值班人员都不得以任何借口离开医院。

6、严格执行处方制度、查对制度、会诊制度、转科转院制度、值班交接班制度、疑难、死亡病例讨论制度，各级医师手术权限及重大新手术审批制度等各项关键性的医疗制度。

7、急诊及门诊医务人员严格执行首诊负责制。

8、不得以任何借口推诿急诊病人，病员感觉不适，要求医务人员诊治时，应及时前往诊视，不得以任何借口推诿。

9、急诊记录必须全面、完整、准确、严禁弄虚作假。

10、对危重急病人，原则上应先抢救后补办手续，或边抢救边办手续，对个别无陪人或确实身边无钱的急重病人，应先抢救，其治疗费用由院领导或医务科签字，夜间或假日由总值班签字，事后会同有关部门及时妥善处理。

11、被邀请急会诊（或辅助检查）的医务人员，应在接到会诊邀请后五分钟内赶赴会诊（或辅助检查）。

12、临床医生（尤其是急诊）在遇危、重、急病人抢救时，不能强调等待辅助检查结果而贻误抢救。危重病人入院或需作各项辅助检查时需有医护人员陪同。

13、各科不得拒收急诊科送入的急重型病人。

14、对同一病症连续三次门诊检查而不能确诊者，应及时收住入院或请上级医师会诊。由于门诊医务人员的原因而贻误病情造成后果的，由当事人负全部责任。

15、二线值班医师必须确实负起值班责任，当一线值班医生请示时，必须亲自前往诊视病人，不得未经诊视下达口头医嘱。

16、设备维修科人员要经常深入科室，对分管范围内的设备进行检查保养（二级保养），各科室要制订仪器设备使用制度，落实专人负责，并负责一级保养，即使用者进行日常保养（包括清洁卫生等）。发现仪器设备故障后，应立即向维修部门提出检修，维修人员必须及时处理，如因使用科室未及时发现仪器故障，或维修人员未及时处理而影响抢救治疗并造成后果者，追究有关人员责任。

17、严格执行卫生学标准，严格执行消毒隔离制度，供应室、手术室是重点，建立和完善相应制度，防止院内交叉感染，一经发现院内感染科室，必须立即报告医务科或护理部并采取积极的措施。

18、各临床（医技）科室建立医疗差错、医疗事故登记、讨论、报告制度。医务人员在工作中发生差错、事故，应主动填写《差错登记》或《医疗事故报告》。差错发生后一周内科室讨论，每月上报职能部门一次。医疗事故发生后，当事人应立即向本科室负责人报告，科室负责人应在一小时内向职能部门报告。

19、开展新业务、新技术、新疗法或重大破坏性手术，建立逐层报告审批制度（科室主任→医务科→业务院长→院长）。

20、医院医疗差错事故鉴定委员会应每季度或半年召开一次安全医疗会议。分析讨论，明确事故性质，正确判断，提出处理意见，有关资料由医务科存档。

21、对发生的医疗事故做到三个不放过：事故原因不查清不放过，事故责任不清不放过；经验教训未吸取、防范措施不落实不放过。

22、在组织调查、处理医疗事故或医疗纠纷过程中，指定专人保管有关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、销毁、丢失。违者视情节轻重给予严肃处理。

23、为查明事故原因或医疗纠纷的原因，医疗单位、死者家属应在病人死亡后及时提出尸体检验的要求，如因拒绝或拖延尸体检验而影响对死因的判断，由拒绝和拖延一方负责。

24、对积极采取措施，有效地防止和避免医疗事故的医务人员，给予适当的奖励。

25、各类差错、事故的处理参照院奖惩条例。

2.5 医师值班、交接班制度

1、各科（除个别门诊科室外）每天24小时内均须有值班医师，根据科室的大小、床位的多少，单独或联合值班。

2、值班医师每日在下班前到科室，了解危重病员情况并做好交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作，值班医生对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

4、值班医师遇有疑难问题，必要时应请上级医师处理。

5、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。

6、值班医师必须在处理完自己的医疗工作后方可离院。

2.6 医技科室报告权审批制度

1、各医技科室新上岗人员无报告权（检验科除外）。

2、各医技科室大、中专医学院校毕业生临床工作在三个月（五个月）以上者，经医务科考核合格后，由医务科授予报告权。

3、国家未承认学历人员，在取得相应的职称后，或到上级医院专业培训6～12月后经医务科考核合格后，可由医务科授予报告权。

2.7 药物处方权资格审批制度

1、护理人员无处方权。

2、临床各科医师（士）取得执业助理医师或执业医师资格，经医务科考试合格并办理签名留样手续后，授予相应的处方权，必要时需报经分管院长审批。

3、医技科室医务人员一般无药物处方权，有执业助理医师或执业医师资格医务人员，遇特殊情况需经医务科并报分管院长或院长审批后方可取得处方权。

从事理疗、针炙、推拿的医师（士）享有与本专业有关的药物处方权，由医务科批准。

4、进修医师一般无处方权，特殊情况由所在科室申请，报医务科审批考核，并作备案后方可授予临时处方权，进修结束时处方权终止。

5、离、退休后的医师除医院继续延聘返聘外，无医院处方权。

6、麻醉药品处方权按国务院《麻醉药品管理办法》办理。

7、西医师的中药处方权，限于本专科的特定处方。中医师的西药处方权，需经考核合格，医务科或业务院长授予处方权。

8、属于特殊情况，没有处方权的医务人员要享受处方权，须个人申请、医务科讨论、院长批准授予处方权。

2.8 处方制度

2.8.1处方权限规定

1.在职各级医师均有处方权。进修医师、轮转期间的医师经科主任同意并报医务科批准后方有处方权。聘请外单位离退休的医师应经医务科对其资格确认后方予处方权。有处方权的医师应将签字式样存药剂(械)科作鉴。

2.无处方权的进修医师、轮转医师、实习医师须在带教医师指导下开具处方，其处方由带教医师审签后才能生效。

3.麻醉药品处方应经院领导批准授予麻醉药品处方权的医师签署方为有效。急救时，值班医师可按病情需要使用麻醉药品注射剂，用后由具有麻醉药品处方权的医师补签处方。

4.处方必须由医师本人书写，严禁先签好空白处方由他人临时填写药名、数量等。任何人不得摹仿医师在处方上签字。各级医师不得为自己及其亲属开方取药。

5.药剂师有权监督医师合理用药，对不合格的处方、乱开方、滥用药者，药房有权拒绝发药。药剂师不得擅自修改处方内容。

2.8.2处方书写规定

1.处方原则上用中文(必须时可用拉丁文)，以蓝黑墨水或黑墨水书写。要求字迹清晰, 项目书写完全，药名、剂型、剂量、单位、用法书写正确，不得涂改，如有修改时，医师应在处方修改处签字。处方一律按实足"岁"或"月"填写。

2.药品名称、剂量、单位以《中华人民共和国药典》为准。药典未收载者，可参照其他有关资料写常用名称。剂量一律用阿拉伯字码书写。如因医疗需要，剂量超过药典规定时,医师须在剂量旁重加签字，方可调配。

3.药品用法应写明冲服、含化、口服或皮下、肌肉、静脉注射及每次剂量和每日用药次数。外用药品应写明用法及用药部位。

4.西药处方每一药品均需另起一行。麻醉药、精神药品、医疗用毒性药品与普通药，内 服药与外用药不得同开一张处方。

5.每张处方仅限1人。严禁以甲病人名字给乙病人开方取药。

6.急诊处方应立即给予配发。

7.处方当日有效，过期应由医师更正签署后方有效。

8.中药处方的书写方法按要求书写。

2.8.3处方限量规定

1.普通药以3日量为限，最多不超过7日量，对某些疾病或特殊情况，经药剂科主任或医务科批准，可酌情延长限量。

2.医疗用毒性药品每次处方总量不得超过2日极量；第一类精神药品每次处方不超过 3日常用量，第二类精神药品处方每次不超过7日常用量；麻醉药品每次处方注射剂量不得超过2日常用量，片剂、町剂、糖浆剂等不得超过3日常用量，连续使用不得超过7天，下次再用至少须间隔10天(更换不同品种应视为连续使用)。如住院危重病人确需超过限量使用时，应由科主任申请，并经院领导批准。

2.8.4处方保管规定

1.每日处方按普通药品、麻醉药品、精神药品、毒性药品及限用药品分别装订，并加封面，集中妥善保存。

2.普通药处方保存期1年，精神药品处方和医疗用毒性药品处方保存期2年，麻醉药 品处方保存期3年，到期由药剂科报请院领导批准后销毁。

2.9 医疗病历书写制度

1、病历书写的一般要求：

（1）病历记录一律用钢笔（蓝或黑墨水）或圆珠笔书写，力求字迹清楚、用字规范、词名通顺、标点正确、书面整洁。如有药物过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

（2）各种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（3）病历一律用中文书写，疾病名称或个别名词尚无恰当译名者，可写外文原名。药物名称可应用中文、英文或拉丁文，诊断、手术应按照疾病和手术分类等名称填写。

（4）简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

（5）度量衡单位均用法定计量单位，书写时一律采用国际符号。

（7）对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

（8）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日期。

（9）日期和时间写作举例2004-7-30 16:18

（10）中医病历应按照卫生部中医司的统一规定书写，要突出中医特色。

2、门诊病历书写要求：

（1）要简明扼要，患者的姓名、性别、生日（年龄）、职业、籍贯、工作单位或住址。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签全名。

（2）初诊必须系统检查体格，时隔三个月以上复诊，应作全面体检，病情如有变化可随时进行全面检查并记录。

（3）重要检查化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完毕作出印象诊断，如与过去诊断相同亦应写上“同上”或“同前”。两次不能确诊应提请上级医师会诊或全科会诊，详细记载会诊内容及今后诊断计划，以便复诊时参考。

（5）病历副页及各种化验单，检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药，要逐项填写。年龄要写实足年龄，不准写“成”字。

（6）根据病情给病人开诊断证明书，病历上要记载主要内容，医师签全名，未经诊治病人，医师不得开诊断书。

（7）门诊患者需住院检查治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断，记录力求详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求：

原则上与门诊病历相同，但应突出以下几点：

（1）应记录就诊时间和每项诊疗处理时间，记录时详至时、分。

（2）必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

（3）危重疑难的病历应体现首诊负责制，应记录有关专业医师的会诊或转接等内容。

（4）对需要即刻抢救的病人，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察记录，以不延误抢救为前提。

4、中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

2.10 转诊制度

1、病人转诊由科内讨论或科主任提出，填写转诊单，医务科批准，方可转院。转院时如估计途中可能加重病情或死亡者应留院观察，待病情稳定或危险过后，专人陪送转院。病人家属强烈要求转院的，应讲明危险性并做好病历记录。

2、病人转科须经转入科同意，并通知住院处。转出科写转出记录，并派人陪送到转入科，向有关医师交班，转入科写好转入记录。

3、有的病例兼有两科疾病或不能判断是哪科疾病时，应按主要疾病（或原收治科）确定收治科室，以防互相推诿，延误医疗。

2.11病例讨论制度

1、疑难病例讨论

⑴为了对疑难、危重病人尽早确诊，提出合理治疗措施，不断提高医疗质量，临床各科（病区要经常召集本科医务人员进行病例讨论，每月至少一次）。

⑵凡入院五天后仍未作出基本临床诊断的病人（特殊病人因辅助检查所限可延期至10天），应视属疑难病例进行讨论。

⑶每次讨论必须事先做好准备，由科主任、高级职称医师或病区负责医师主持，有关人员参加，经管医师负责介绍及解答有关病史、辅助检查结果、诊断、治疗等方面的问题。参加人员应认真进行讨论，并提出治疗方案。主持人应对讨论结果作出总结性意见，记录者应将讨论情况及小结记入“疑难病例讨论记录本”和病历内。

⑷需全院性讨论的病例，应事先报医务科批准，由医务科安排时间并通知有关人员参加，科室应认真做好讨论前准备工作。

2、死亡病例讨论

⑴凡死亡病例应在病人死亡后一周内进行讨论；特殊病情应及时讨论；尸检病例及有关病理检查的病例待报告出来后进行，但不得超过二周。

⑵讨论由科主任或病区负责医师主持，医护及有关人员参加，必要时请医务科、护理部派人参加，讨论情况记入“死亡病例讨论记录”和病历内。

⑶死亡病例讨论要有分析死因和经验教训记录。

3、术前病例讨论

⑴三类以上手术，必须有主任查房记录。凡重大、疑难、破坏性及新开展手术，尤其是非急诊进行探查术的病人，必须进行术前讨论。

⑵术前讨论会由科主任、高级职称医师或病区负责医师主持，手术医生、麻醉人员及有关人员参加，通过讨论，制订手术方案，提出手术中可能发生的情况及预防处理措施，明确术后观察处理事项、护理要求等，以确保手术顺利进行及术后进一步恰当治疗。讨论情况记入“术前讨论记录本”和病历中。

⑶重大、疑难、破坏性手术均应填报审批表，分管院长审批后报医务科登记备案。