医疗保险科工作总结

医疗保险科工作总结

2013年，医保科在上级主管部门和院领导的正确领导下，按照医保局、铁路医保办、市合管办年初签定的服务协议，认真开展各项工作，积极推动各项政策的落实，促进医疗保险工作顺利进行。现将全年主要工作总结如下：

一、2013年医保科的主要工作

年初，根据与医保局、铁路医保办、市合管办签订的协议内容，以及市卫生局下发的本年度目标管理，医保科制定了本年度工作计划，将加强住院管理，提高服务质量作为保障医保、农合发展的重中之重。为此，我们根据各上级主管部门的政策完善各项规章制度，加大宣传和学习力度，加强患者医保、农合费用的监管，切实保证医保、农合资金的合理使用。为使患者在住院期间能及时了解相关报销政策，我们根据最新政策及时更新门诊电子显示屏内容；通过院内OA系统将最新政策下发给各临床科室，使医护人员及时掌握并运用到实际工作中。

外市县医保及农合患者在我院占有相当大的比例，为扩大这一优势，争取更多外地参保、参合患者来我院就诊，尤其是从7月1日起省卫生厅开展的“新农合重特大疾病和儿童**免费救治”方案试行5个月以来，医保科积极与医疗协作部合作，多次与外市县医保局及合管办联系，宣传新政策，争取患者源。同时，医保科还加强辖外在院患者的管理，认真核对，严格控制医疗费用限额和承诺价格，得到省厅和各地医保、合管办的认可和好评，患者也得到了更大的实惠，提高了我院的声誉。

1、城镇医保工作

2013年3月牡市医疗保险进行年度检查，对年检出现的问题进行整改，及时与各科室沟通，确保各项工作顺利进行；4月15日经过前期紧张的准备，绥芬河医保在我院正式启动，绥芬河医保患者可以直接在我院门诊住院结算；积极配合医保局进行病种费用调研；5月16日监护室血滤纳入医保特检试运行；6月28日对我院医保基金进行审计。

今年我院还承办了门诊特殊慢性病（冠心病、风心病、**）的鉴定工作。6月17-19日配合医保局进行上半年慢病鉴定，共接待慢病患者1072人。10月28-11月1日进行下半年慢病鉴定，共接待慢病患者1085人。此项工作不仅提高了医院的知名度，也为医院带来了可观的经济效益。

今年还协助社区筹备将社区纳入医疗保险工作。

2、铁路医保工作

2013年1月铁路医保进行年度检查。2月签订铁路医保协议与铁路软件维护协议。5月我院专家到铁路医保局参予2013年度铁路医保慢病鉴定。11月底由于撤销**账户，**与**铁保数据库合并工作。

3、新农合工作

年初完成省农卫处关于四种小儿**费用情况的调研；3月份为配合市农合办迎接国家审计署审计，将自查情况上报合管办；4月份向省卫生厅申报新农合重特大疾病报价；与医疗协作部、公益项目办共同探讨延寿县**患儿垫付试行办法； 6月初到省厅申请儿童**免费救助定点医院，递交申请材料和免费救助承诺书； 7月份我院被定为黑龙江省新农合重特大疾病及儿童**免费救治定点医院，“新农合重特大疾病和儿童**免费救治”方案7月1日起正式运行。医保科通过多种形式将方案传达到科室，并对相关科室和临床医务人员进行了讲解、培训。到目前为止医治重特大疾病患者12人、儿童免费**救助16人。8月份积极配合市合管办到各级医院、乡镇卫生院开展新农合基金审计工作；9月3日迎接卫生局、财政局新农合工作联合专项检查，检查中我院各项工作均获得好评，取得了99分的高分。

二、各项工作完成情况

三、工作中存在的问题

（一）医保、农合政策学习和宣传不到位。在今后的工作中医保科将与临床科室密切联系，及时传达和解疑，以便更好地为患者、临床服好务。

（二）新农合重特大疾病和免费**救治存在超费问题。主要原因一是农合方案和政策宣传力度不够，医护人员政策理解不透；二是个别科室和医生控费意识不强；三是不能及时告知患者在住院时即办理重特大疾病或免费救治转诊手续，当患者超费或出院时才到农合办登记；四是患者出现感染或并发症。

（三）牡市新农合患者次均费用高达13，450.66元，与去年相比略有提高，在我市排名居前。目录外用药使用情况为5.9%，较去年有所提高，需进一步加强次均费用的控制和目录外药品使用的管理。

（四）外市县医保、新农合患者量和收入较去年有所减少。在以后的工作中加强与各地农合、医保联系，及时解决外地患者存在的问题，增加患者源。

四、2014年工作重点：

1、加强业务学习，提高业务素质，加大对医护人员的政策宣传，定期对医务人员进行医保、农合知识的培训，提高广大医务人员的医保意识和医保业务能力。同时加强医保科与各临床科室的沟通，尽力减少因工作不当造成的经济损失。

2、与医保局、合管办等上级部门密切联系，及时互通信息，加强反馈，解决工作中的重点难点问题，促进医保、农合工作发展。

3、加强与医疗协作部的合作，积极与外市县医保及农合管理部门联系，扩大我院患者源。

4、加强对病种费用使用情况的监督。

2013年的工作有进步也有不足，在今后工作中，我们将认真总结经验，不断完善各项制度，规范业务经办流程，简化手续，努力更多更好地为医保、参合人员服务，确保医、保、患三者之间的利益最大化。