城乡居民保险工作总结

整合城乡居民基本医保制度，均衡城乡居民保障待遇

——城乡居民保险工作总结

医疗保险在居民的生活中占有越来越重要的地位，能通过医保补偿的方式减少居民因医疗产生的经济压力，也能降低医院的服务成本，促进医疗保障水平的提高，提高社会健康水平。由于我国城镇化步伐的加快，不同地区尤其是城乡间医保政策不一致，这种医保“碎片化”管理的弊端也逐渐显现。城镇居民医保和新农合两分离的运行格局，已成为阻碍我国城乡一体化发展进程的重要因素，无法满足社会发展和居民医疗的需求。整合城乡居民医保制度的目的在于缩小不同地区医保待遇之间的差距，让全体居民均能享受到公平、统一的医保待遇，也是深化我国医保制度改革的目标之一。

一、--城乡居民医保制度整合的背景

2006年初--市在全国率先出台了《**》，提出了个人参保缴费，政府适当补助的筹资办法，坚持“低水平、保基本、广覆盖”的原则，使制度建设在低水平状态下起步，通过逐步调整和完善不断提高保障水平。2007年，国务院《**》下发后，--被列为全国首批试点城市之一。--城镇居民基本医疗保险制度经历了十几年成长，参保范围不断扩大，将外来务工人员、个体经营人员、被征地农民、在校大学生、新生儿等都纳入到参保对象中来。城镇居民参保人数由**年启动时登记参保的**万人,增加到2019年的**万人；全市城镇医保定点医疗机构由最初的12家增加到**家，定点零售药店**家，基本满足了参保人员看病购药的需要。城镇居民医保待遇没纳入普通门诊统筹，门诊慢性病的起付线为**元，报销比例为55%，门诊慢性病病种**种，*种特殊疾病纳入统筹支付。城镇居民住院起付线一级医院**元，二级医院**元，三级医院**元，住院报销比例分别为一级医院**%，二级医院**%，三级医院**%。

2003年国家在----实施新农合制度试点，2007年在全地区全面铺开，历经十二年的发展与壮大，实现了全面参保的目标、保障了--市农村居民的医疗水平，缓解了农村就医的经济压力。制度运行时间虽然不长，但是成绩斐然。全市参合率逐年提高，最高时可达到99%，实现了新农合的广覆盖。同时，根据人均可支配收入和财政收入，按照“以收定支，收支平衡，保障适度，略有结余”的原则，动态调整每年的缴费金额，确保参保人群的个人合理负担和财政的适当补贴，提高基金的保障能力和可持续发展能力。努力推进新农合工作，在解决广大农民因病致贫、因病返贫问题，缓解“看病难、看病贵”的过程中发挥了积极的作用。

整合前的--市城乡居民医保制度根据所属区域不同，分为由人社部门负责管理的城镇居民医保和由卫生计生部门负责管理的新农合两种，其中城镇居民医保针对城镇居民建立，新农合针对农业户口人员建立，自两种制度实施以来，保障范围不断拓宽，保障待遇逐渐提高，取得了一定的成就。但是新农合和城镇居民医保制度也存在覆盖范围、筹资政策、保障待遇、报销目录、定点医药机构和基金管理的差异，新农合个人缴费比城镇居民低。

二、整合后的--市城乡居民基本医疗保险制度

2019年，按照--省政府办公厅《***》提出的“六统一”要求，围绕城乡居民医保制度整合，对城镇居民医疗保险、新农合参保缴费、待遇支付标准等进行了统一。制定了--《**》，从2020年1月1日起，--全面实施统一的城乡居民基本医保制度，为参保人员提供公平的基本医疗保障。

1、覆盖范围统一。具有本市户籍的城乡非就业居民，在校学生（托幼机构儿童、中小学生、大学及大专院校取得学籍的全日制在校学生），未入学（托）的未成年居民和新生儿；在统筹地区取得居住证的非本市户籍人员；符合规定的其他人员。

截止2020年9月底，全地区参加城乡居民保险**万人(市本级**万人)。

2、筹资方式统一。--市城乡居民医保的筹资模式是个人缴费和政府补助相结合。而且缴费时间统一设置了集中缴费期（每年的10月1日-12月31日）。

3、待遇标准统一

2020年，城乡居民基本医疗保险（城镇居民和新农合）参保参合成年人个人缴费标准统一调整为**元，大中小学生和儿童个人缴费标准统一调整至200元；城乡居民参保缴费财政补助标准由2019年的**元提高到**元。将城镇居民基本医疗保险困难群众个人缴费纳入财政补贴，对符合条件的城乡特困人员、孤儿（含参照孤儿保障的对象）给予全额资助，城乡低保对象、建档立卡贫困人口给予定额资助**元（--城区内低保对象、建档立卡贫困人口在定额资助的基础上，由市财政再补助**元，个人缴费**元，重度残疾人由市财政补助**元，残保金补助**元，个人缴费**元）。

（2）统一门诊慢病保障待遇。

将省医保局确定的**种慢性疾病纳入--城乡居民基本医疗保险门诊慢病范围。起付标准为每人每年300元，在社区卫生服务中心和乡镇卫生院发生的政策规定范围内慢病门诊医药费用报销比例为60%。门诊慢病病种可根据病情诊断情况，享受多病种保障待遇。同时享受多病种保障待遇的，每增加1个病种，在限额最高的病种基础上增加300元门诊慢病医疗费用额度。

参保人员普通门诊统筹保障和门诊慢病保障的医疗费用总和不超过**元。

（3）完善门诊特殊疾病保障待遇。

将全省统一确定的恶性肿瘤放化疗等41个门诊特殊疾病纳入城乡居民门诊特殊疾病保障范围。门诊特殊疾病保障，在二级及二级以上定点医疗机构开展，门诊特殊疾病起付标准与报销比例按住院标准执行（肾功能不全透析治疗除外）。

（4）统一住院统筹待遇。

参保城乡居民在定点医疗机构发生的符合城乡居民基本医疗保险基金支付范围的住院医疗费用，分别设个人自付起付标准、支付比例和年度基金支付限额。

（5）积极做好政策衔接。

原新农合没有儿童意外伤害险和新生儿落地险政策，而城镇居民已将学生儿童意外伤害纳入保障范围内，并且在**年建立了新生儿落地险政策。

2019年，通过整合城乡居民基本医疗保障待遇，进一步完善新生儿落地政策，由“已参加--市城镇基本医疗保险的妇女生育的新生儿”调整为“已参加--市基本医疗保险并正常缴费的夫妇生育的新生儿”，自出生之日起可随父母任何一方免缴费享受最长30天的--市城乡居民基本医疗保险待遇。

同时，还将参保缴费年限连续计算，提高城乡居民参保积极性，建立待遇激励机制。城乡居民（不含学生、儿童）连续参加城乡居民基本医疗保险时间每满5年为一段分段累加，住院补偿比例每段增加2个百分点，增加部分最高不超过10%。这样既提高居民参保积极性，又能确保参保率稳定。

三、城乡居民医保待遇得到初步均衡发展

2020年是--市城乡居民基本医疗保险整合的初级阶段，过渡整体平稳，一定程度上解决了原城乡二元分割的政策不统一、待遇不均衡、统筹层次较低、基金共济能力薄弱等问题。

（一）整合医保政策，均衡城乡居民医保待遇。

整合后的--市城乡居民医保制度统一了普通门诊、门诊慢性病、门诊特殊疾病、住院、重大疾病和大病保险的待遇，消除了户籍壁垒，城镇居民和农村居民享受同样的医保待遇，提高了参保公平性，激活了参保的积极性。城乡居民的就医范围扩大，农村居民可根据就医需求在市区医院方便就医，城镇居民也可跨原行政统筹区就医，（如--市船营区城乡居民医保患者可在桦甸市人民医院直接刷卡就医），大大扩展了参保人员的就医范围。城乡居民医保待遇的统一，减少了地区差异性，提升了城乡居民医保待遇的公平性，增加了参保人员的获得感。

（二）稳定筹资增长从而提高基金保障能力。

整合后，统筹层次由原县（市）级提升为市级（地市级）统筹，原县（市）区农合基金结余较少，城镇居民医保结余较多，两者相互协调，既保障了基金压力较大地区的正常运行，又提高了城乡居民医保基金的保障效率，进一步增强了基金的协调能力。参保工作在全市范围内统一开展，通过微信小程序网络缴费，既实现了参保缴费的方便快捷，又保证了居民“不漏保”“不漏交”，达到了城乡全覆盖的“应保尽保”效果。同时，有效避免了重复参保、重复享受待遇、重复财政投入等行为。

截至2020年9月，享受医保待遇人数共**万人。2019（单位：人）年原新农合和城镇居民享受待遇共**万人。同时，2020年9月医保基金支出**元，比2019年同期基金支出节约**。

（三）监管体系建设不断夯实。

整合前的医保、医疗服务价格、药品耗材招标分别属于人社、发改和卫生三个部门管理，形成“三龙治水”，影响改革成效。整合后，把医保、医疗服务价格、药品耗材招标统一由医保部门管理，从实际出发，建立了一个医保、医疗服务价格、药品耗材招标统一高效的管理体制，城乡居民的就医购药定点医药机构得到了统一管理。

（四）统一医保经办服务标准，拓宽多元化办理渠道。

一是实现了基础业务“掌上办”。以“--市社会医疗保险管理局”微信公众号为基础，搭建完成了功能健全的医保掌上办事大厅，--市将城乡居民参保缴费、异地就医备案、个人参保凭证等24项服务事项都纳入线上办，统一标准，简化流程，编印《医保“码”上办》操作手册，引导参保人群“网上办、掌上办”医保业务。二是实现了查询业务“电话办”，搭建了--医保咨询公共服务平台，组建了医保专职话务员队伍，配备安装了--市医保网上大厅显示屏、医保线上服务软件和咨询话机。城乡居民医保制度的统一，促进了经办服务水平的提升和均衡城乡居民经办标准良性循环。三是实现定点医药机构统一管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，强化定点服务协议管理，进一步建立健全了考核评价机制和动态的准入退出机制。

四、面临的困难与挑战

（一）政策整合后，老百姓不理解，参保率有所下降。

--城乡居民基本医疗保险制度整合，不仅是为了打破城乡二元对立的局面，均衡城乡居民医保待遇，更是为了保障--医保基金能够可持续、稳定发展，确保能为参保人群提供更加长久的保障。制度整合之初，普通门诊统筹设置了起付线，原新农合参保人员认为门诊看病还要自己掏钱，觉得医保待遇降低了，不愿意参加基本医疗保险，导致城乡居民参保率有所降低。

（二）医药服务资源不平衡，群众看病就医有倾向性。

--医药服务水平有限，尽管一、二级医疗机构的报销比例高，但医疗条件满足不了参保人员的需求，所以患者在就医时更倾向于医疗条件更好的三级医院，导致三级医院人满为患，一、二级医院患者少的现象频频发生。

（三）城乡居民医保报销系统有待进一步完善

原城镇居民医保待遇与原新农合制度上存在很多差异，如原新农合门诊慢性病病种**个，现在执行全省统一的1*个慢性病病种，引发很多信访问题。今年年初以来，随着城乡居民基本医疗保障待遇统筹政策的实施，全省统一的系统正在逐步启动和应用，由于针对居民低保再保障人员的待遇政策属于--个性化政策，目前--居民低保再保障人员待遇政策所需的系统还不能正常开展报销，导致这类人群就医困难。

（四）公共服务体系不健全，缺少基层服务载体。

城乡居民医保制度整合后，面对的群体范围扩大，工作量明显增多，医保部门缺少基层服务机构的载体，社区和乡镇卫生院没有专门负责医保业务的人员，导致很多医保工作“闹人慌”。

（五）基金监管面临挑战。

定点医疗机构、药店或个人违规套取骗取医保基金的行为时有发生，临床不合理用药、不合理检查、不合理治疗等现象依然存在。医保基金监管面临“点多、线长、面广”的实际问题，从事基金监管工作的编制不足，医学、财务审计等专业人员短缺。

五、完善城乡居民基本医疗保险制度的建议

（一）强化宣传力度。

充分运用广播、电视、网络、手机公众号、公交车LED屏等新媒体，广泛、深入、持久地宣传各项医保政策，让企业等各层次群众了解、理解、懂得政策，并积极参与。

（二）进一步完善城乡居民医疗保险制度。

相关部门应当提出合理策略来解决定点医疗、转诊等审批限制，加强对医院的监管，例如共享化验检查资料，将住院前的检查费用列入住院报销范畴，避免重复化验检查而浪费医疗资源和钱财。杜绝小病大治、过度医疗现象发生，从根本上减轻居民负担，在医院建立个人范围内的基本医疗费用使用查询体系、简化报销程序等措施，从根本上加强基本医疗保障，促进社会健康发展。

（三）逐步提高统筹层次，提升医保基金抗风险能力。统筹层次越低，医保基金的抗风险能力随之越弱。为此，应该逐步提高医保的统筹层次，--目前正在推进医疗保障市级统筹，如条件具备，应向省级统筹过渡。

（四）加强整合服务软、硬件建设。

整合城乡居民医保推进困难的一个重要因素是现有的人员和系统与强大的工作量无法匹配。整合后城乡居民医保面对的人群范围更广、情况更复杂、需要更加多样，为此需要大量人才、先进的整合信息系统。将巨大工作量分散开来，提高工作效率。一方面要注重人才培养与积极性的调动。另一方面要在经办服务设备、信息系统建设等方面加大投入力度、更新系统，使得经办机构的硬件设备能够跟上整合的步伐。

（五）提高基层医疗服务能力。

城乡医疗服务能力的差距是城乡居民基本医保真正意义上实现融合的一个阻碍，为促进城乡居民基本医保顺利合并，缩小城乡的差距势在必行，“强基层”是一个关键环节。

首先，要加大农村基本医疗服务的财政投入力度，加强基层医疗设备的标准化建设。

其次，通过政策引导，采取相应的激励手段引导优秀的医务人员下沉，积极培养农村定向全科医生。

再次，通过对口帮扶，三级医院派人到基层进行培训、远程医疗等形式，提高基层的医疗服务水平；积极发挥家庭医生签约、分级诊疗等作用，提高基层医疗服务能力。

最后，做好“互联网+”医疗服务医保支付工作。支持符合规定的“互联网+”医疗服务发展，发挥互联网在提高医疗资源利用效率，引导合理就医秩序方面的作用；优先保障门诊慢特病等复诊续方需求，显著提升长期用药患者就医购药便利性。

（六）建立健全严密有力的基金监管机制，确保医疗保障基金安全高效、合理使用。

医疗保障基金是人民群众的“保命钱”。市医疗保障局组建以来，始终把维护基金安全作为首要任务，不断织密扎牢医保基金监管的制度笼子，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。一是进一步健全基金监管体制机制，建立内外联动的综合监管体系，发挥医保公共服务机构监管、部门协同监管、第三方力量监管和社会监督的作用，切实强化医保基金监管能力配置。二是创新基金监管方式，建立监督检查常态机制，充分运用信息化手段发现和处置线索，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结构等信息。三是保持打击欺诈骗保高压态势，加快制定完善医保基金监管相关法律法规，推动监管有法可依，推行守信联合激励和失信联合惩戒，坚决斩断伸向医保基金的各类“黑手”，严肃追究欺诈骗保单位和个人责任，坚决打击欺诈骗保、危害参保群众权益的行为。