事故调查报告

事故发生地点

xxx

目击者

xxx

预计损失(人民币)

xxxxx

xxx批xx溶液生产，使用的是新的100ml规格药瓶，代码CM00114，此次使用前从未使用过，也未对其特性进行深入研究。

事故经过

1、x月x日xx 开始灌装xx溶液（批号xx批）。灌装开始时，xx、xx等技术员没有对新瓶子的装量进行检查，也没有制作灌装样品作为指导。

2、灌装过程中，车间技术员xx发现瓶口封不严，是因为瓶盖没有拧紧导致，立刻通知了灌装人员。xx再次要求拧紧后，灌装瓶盖还是没有拧紧。于是，在此情况下，他让外部检查人员在封口后拧紧瓶盖，不管是否封口好，均等待后续再全部拧开检查。

3、下午xx左右，xx回到车间，发现有瓶盖拧不紧后，立刻要求必须拧紧瓶盖。但后续依旧陆续有部分瓶盖没有拧紧。xx灌装完成。

4、灌装完成后，xx检查装量是否合格时发现，瓶身上的100ml刻度仅有96.5ml数量。再检查其余灌装品后发现，有大量在刻度线左右的灌装品，说明就存在大量装量不合格的成品。

调查发现

1、封口不严可能有两方面原因：一是瓶盖拧不紧，二是瓶口打湿；

2、灌装装量不合格，有三方面原因导致：一是生产前未摸透药瓶的详细数据；二是灌装时未制作合格品的样品作为参照；三是灌装后装量未检查导致。

3、准备不充分：未考虑瓶盖的伤害；未考虑人员不足。

4、处理不及时：发现问题未彻底解决，只考虑了补救措施。

5、时间安排不合理：仅留2小时操作时间，未留有充足空余时间，导致操作人员求快而不求质量。

6、人员分工不明确：工艺员分工不明确，对工作内容没有清晰认识。

01

灌装前未进行试验。

02

拧盖不紧。

03

检查人员未检查装量。

间接原因分析

01

领导人员未能在岗

02

领导人员未能提醒重视

根本原因分析

01

松懈大意：生产前未对瓶体数据进行收集，也未进行模拟操作试验。

02

安排不合理：人员分工、时间安排不合理

03

发现问题没能立刻解决：不能因为有后续处理手段，就任凭问题存在。

04

未严格按照工序流程操作：灌装前装量调节、罐装中的检查均未按照要求进行。

01

整批聚维酮碘重新拣选，排除不合格品

xx

xx

02

对所有人员进行培训教育，使其充分认识此次事件的严重性

xx

xx

03

分工明确，再次强调严格按照工艺要求操作

xx

xx