护士出错事故安全警示教育

护士出错事故安全警示教育

案例：加药单贴错病人患者，陈某，38岁，诊断:颅底骨折。于某日护士在张贴补液时未认真执行查对原则，将9床患者陈某的液体“0.9%氯化钠注射液100ml+泮托拉唑钠60mg”的输液加药单张贴到“5%葡萄糖注射液100ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，高年资护士发现。

原因分析:

1.工作责任心不强，无严格执行“三查八对一注意”。

2．自信凭印象，不谦虚。

吸取教训及整改措施:

1．召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，要求人人都要加强“三查八对一注意”的落实，加强床旁二人查对制度。

2．执行任何操作时，不能违反操作原则。

3．切忌自信凭印象进行操作。

5.要认真巡视病房，不仅要观察病情，还要再次进行核对。

6.加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。